Persoonlijkheidsstoornissen en schematherapie; een overzicht

De afgelopen jaren zijn er een aantal Nederlandstalige artikelen verschenen die achtergrond informatie geven over persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen, de behandelmogelijkheden waaronder schematherapie bij ouderen, wat schematherapie is, de resultaten van onderzoek naar schematherapie bij ouderen en casusbeschrijvingen van de toepassing ervan.    

In de bijlage staan een aantal van deze artikelen bij elkaar. Hieronder vind je overzicht van een aantal bevindingen uit deze artikelen.

Persoonlijkheidsstoornissen

• De prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen bij mensen van 65 jaar en ouder ligt tussen de 10 en 15 procent. In het verpleeghuis is de prevalentie van comorbide persoonlijkheidsstoornissen 23 procent op de gerontopsychiatrie afdelingen.
• Ouderen met persoonlijkheidsstoornissen ervaren minder kwaliteit van leven, meer lichamelijke en psychische problemen en reageren sterker op levensgebeurtenissen zoals het verlies van naasten.
• Ondanks dat onderzoek naar behandeling van persoonlijkheidsproblematiek bij ouderen mooie resultaten laat zien, lijkt er nog steeds sprake van ageisme in onze maatschappij; het stigmatiseren van mensen op basis van leeftijd met stereotypen en vooroordelen. Hierdoor kunnen psychische klachten gezien worden als passend bij de leeftijd en kan er sprake zijn van onderbehandeling.
• De diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen is niet eenvoudig door een aantal uitdagingen. De criteria van de DSM 5 zijn niet allemaal passend voor ouderen. Uit onderzoek blijkt dat 29 procent van de criteria onvoldoende aansluit bij de belevingswereld van ouderen. Het onderscheid maken tussen verschillende chronisch psychiatrische problemen op oudere leeftijd kan complex zijn. Een aantal van de diagnostische instrumenten zijn erg lang en ingewikkeld geformuleerd waardoor deze niet altijd bruikbaar zijn voor de oudere populatie. Tot slot is het belangrijk om betrouwbare en voor ouderen gevalideerde instrumenten te gebruiken. Zie voor een overzicht hiervan het artikel van van Alphen (2021).
• Twee aanbevolen screeningsinstrumenten die ontwikkeld zijn voor de ouderenzorg zijn de GPS en de HAP.
• Er wordt geadviseerd om vanwege de mogelijk beperkte psychische en somatische belast­baarheid van ouderen de testdiagnostiek in fasen te verrichten, met relatief korte, eenvoudige en voor ouderen gevalideerde instrumenten. 
• In de herziene multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen (2022) wordt aanbevolen om ouderen met persoonlijkheidsproblematiek psychotherapeutische behandeling aan te bieden (rekening houdend met evt lichamelijke en cognitieve problematiek en steunsysteem).
• Er wordt vanwege de grote verschillen tussen ouderen onderscheid gemaakt in drie niveaus van behandelen:
  • Persoonsveranderende behandeling
  • Adaptatiebevorderende behandeling
  • Steunend-structurerende behandeling
• Onderzoek naar de behandeling van persoonlijkheidsproblematiek bij ouderen is nog beperkt qua aantal en niveau van bewijs.   
• Meer onderzoek is nodig, op alle drie de niveaus van behandeling. Er wordt geadviseerd om ook andere vormen van evidence based behandeling die bij jongvolwassenen gebruikt worden, te onderzoeken (en evt aan te passen) voor ouderen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan dynamische interpersoonlijke therapie of vaardigheidstraining emotieregulatie stoornis (VERS). Er wordt momenteel al onderzoek gedaan naar deze interventie bij ouderen.
• Als persoons veranderende behandeling mogelijk is, raden de experts schematherapie aan. Voor de zorgafhankelijke cliënten, is er mediatieve therapie mogelijk waarin gebruik gemaakt wordt van de theorie van schematherapie.

Schematherapie

• Schematherapie is een behandelvorm die technieken uit de cognitieve gedragstherapie, gestaltherapie, psychodynamische psychotherapie en de hechtingstheorie combineert.
• Schematherapie is door Young ontwikkelt voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij volwassen en wordt ook steeds vaker toegepast bij ouderen.
• In het artikel van Arjan Videler en Leon Botter (2020) wordt mooi beschreven wat het gedachten goed is achter schematherapie. ‘ In schematherapie staan de zogenaamde vroege disfunctionele schema’s centraal. De idee is dat deze schema’s zorgen voor de problemen die een cliënt ervaart doordat ze het dagelijkse leven en interpersoonlijke relaties beïnvloeden. 'Schema’s zijn diepgewortelde patronen van denken, doen en voelen, die als een soort negatieve bril de blik op de werkelijkheid kleuren. Met ‘vroeg’ doelde Young op het ontwikkelen van deze schema’s in de jeugd. Schema’s ontstaan wanneer onvoldoende aan de emotionele basisbehoeften van een kind voldaan wordt. Young onderscheidt vijf basisbehoeften: een veilige band met anderen, onafhankelijkheid en zelfstandigheid, vrijheid om je behoeften en emoties te uiten, spontaniteit en plezier, en duidelijke grenzen.’ Als schema’s door gebeurtenissen in het hier en nu getriggerd worden, zorgt dit voor negatieve gevoelens. Ze verwijzen in hun artikel naar een mooie animatie die het ontstaan van schema’s uitlegt. De moeite waard om te kijken.
• Het onderzoek naar schematherapie bij ouderen is nog beperkt qua aantal en bewijsniveau maar de eerste resultaten zijn veelbelovend.
• Er loopt momenteel een onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van een combinatie van groeps schematherapie en PMT in vergelijking tot behandeling 'as usual'.
• Ook wordt er onderzoek gedaan naar de Young positieve schema vragenlijst. Hiermee kan gekeken worden naar de rol van positieve schema’s bij ouderen.  
• Tot slot wordt er onderzoek gedaan naar schematherapie in het verpleeghuis en dan specifiek voor bewoners met gerontopsychiatrische problematiek. Dit onderzoek bestaat uit:
  • inzicht krijgen in de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen op latere leeftijd;
  • het valideren van schemavragenlijsten voor het verpleeghuis;
  • wat is de invloed van wonen in het verpleeghuis als trigger voor schema’s;
  • is schematherapie ook haalbaar in een verpleeghuissetting en vraagt dit om bepaalde aanpassingen?
• In het artikel van van Dijk en Veenstra (2021) wordt een casus uitgebreid beschreven: de aanmelding, diagnostiek, casusconceptualisatie, behandeling en evaluatie. Het laat mooi zien hoe deze vorm van behandeling eruit kan zien.
• Zij concluderen dat ouderen minder profiteren van de cognitieve technieken die gebruikt worden bij schematherapie en adviseren daarom om de experiëntele (ervaringsgerichte) oefeningen te gebruiken.

Deze mooie ontwikkelingen laten zien dat er veel mogelijk is en wordt wanneer er sprake is van persoonlijkheidsproblematiek. We hebben ouderen en hun naasten die hiermee worstelen als psychologen echt wat te bieden. Wil je meer lezen? De volledige artikelen zijn opgenomen in de bijlage.

Ben je lid van het NIP? Hier is nog een webinar terug te kijken van Leon Botter over schematherapie wat hij eind 2022 voor het NIP heeft gegeven.